Della Dr.ssa Alessandra Pistelli SODc Tossicologia Medica e Centro Antiveleni, Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale, AOU Careggi, Firenze
La necessità di gestire una patologia cardiovascolare durante la gravidanza è aumentata nel corso degli anni, sia per il progressivo aumento dell’età materna alla prima gravidanza che per il miglioramento delle tecniche chirurgiche per la correzione di difetti cardiaci congeniti, che consente ad un maggior numero di donne di condurre una vita regolare e di raggiungere l’età fertile, insieme al sempre più frequente ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), che favorisce l’instaurarsi di una gravidanza in età materna più avanzata.
E’ bene ricordare che le malattie cardiovascolari rappresentano la più frequente causa di morte della madre durante la gravidanza..
La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha aggiornato le Linee Guida per il trattamento delle patologie cardiovascolari in gravidanza nel 2018 con una nuova versione nella quale viene sottolineata l’importanza di una valutazione del rischio riproduttivo prima del concepimento, seguendo la classificazione del rischio cardiovascolare materno dell’OMS, che correla la diagnosi di cardiopatia con la probabilità di complicanze ed eventi avversi. Inoltre fornisce suggerimenti per una consulenza appropriata e presa in carico della gestante.
Durante la gravidanza si verificano modifiche della funzione di organi e apparati necessari per affrontare l’aumento delle necessità metaboliche di madre e feto. Il volume plasmatico e la gittata cardiaca, e di conseguenza il lavoro svolto dal cuore, aumentano fino al 50 % alla 32a settimana di gestazione. Poi si modificano anche altre funzioni ed in particolare è presente uno stato di iper-coagulabilità che aumenta il rischio di trombosi e anche di embolia. Infine, le donne affette da patologia cardiovascolare hanno un maggior rischio di complicanze durante il parto, con una percentuale variabile a seconda del tipo di patologia. Da quanto sopra descritto emerge una chiara indicazione per la gestione di queste gravidanze da parte di un gruppo multidisciplinare che comprenda specialisti in cardiologia, ostetricia, ecografia ed ecocardiografia ostetrica, tossicologia perinatale, pediatria.
La terapia in gravidanza prevede l’utilizzo di diversi farmaci e che le cardiomiopatie, nella loro diversità, sono una tipologia emergente di cardiopatie, in termini di conoscenza da parte dei medici, e anche di trattamento, con una serie di vecchi e nuovi farmaci.
Per iniziare prenderemo in esame la famiglia dei beta-bloccanti, utilizzati nel trattamento di alcune cardiomiopatie, di aritmie cardiache e dell’ipertensione arteriosa.
I beta-bloccanti non determinano la comparsa di difetti congeniti negli animali da esperimento sui quali sono stati testati, ma possono essere responsabili di ritardo di crescita, ipoglicemia e bradicardia neonatale.
Il rischio di malformazioni è valutabile nel nostro Paese intorno al 3-5% dei nati vivi per i difetti minori e maggiori, ed è quello che tutte le donne presentano nel corso della gravidanza e può risultare incrementato per esposizioni a sostanze tossiche, ambientali ed in alcuni casi farmacologiche. I betabloccanti sono farmaci di scelta nella gravidanza umana e non sono responsabili di un aumento del rischio malformazioni alla nascita.
Il trattamento con beta-bloccanti per tutto il decorso della gravidanza può, inoltre, essere associato a ritardo di crescita intrauterina e bambini di basso peso alla nascita. Tale effetto è meno frequente quando è possibile utilizzare beta-bloccanti selettivi come bisoprololo e metoprololo, mentre è più frequente per i beta-bloccanti non selettivi quali atenololo e nadololo che è quello dotato di emivita più lunga.
Fra i farmaci attivi sui recettori alfa e beta, il labetalolo risulta la molecola di scelta.
Nei primi giorni di vita del neonato, esposto attraverso la placenta a terapie prolungate nella madre, possono presentarsi tremori, ipoglicemia ed episodi di bradicardia che richiedono qualche giorno di osservazione e che generalmente hanno risoluzione spontanea.
Nella maggior parte dei casi il trattamento farmacologico con betabloccanti in corso di gravidanza non solo non è controindicato, ma risulta assolutamente consigliato per mantenere il buon compenso clinico della Cardiomiopatia, di fondamentale importanza per il regolare andamento della gravidanza stessa.
Il Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale della Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze fornisce informazioni sui possibili effetti avversi dei farmaci sul decorso della gravidanza e sullo sviluppo fetale e risponde al numero 0557946731 tutti i giorni dalle 9 alle 19.30. Il Centro risponde anche a quesiti riguardanti l’allattamento al seno da parte della madre in terapia farmacologica.