Dr.ssa Francesca Torricelli, già Direttore della U.O. Genetica dell’AOU Careggi
Dr.ssa Francesca Torricelli
Nella Newsletter di Marzo 2024 sono stati pubblicati i risultati del sondaggio, effettuato nel 2023 dalle genetiste Dr.ssa Francesca Girolami (Firenze) e Dr.ssa Maria Iascone (Bergamo), sulla disponibilità del test genetico per i pazienti con Cardiomiopatie, presso i principali laboratori italiani di Genetica Medica del SSN.
Considerando che tale sondaggio ha coinvolto i laboratori facenti parte del Gruppo dei 31 laboratori che si occupano di Cardio-Aritmie, è interessante valutare se la distribuzione delle indagini genetiche sul territorio Italiano per queste patologie sia aderente alle raccomandazioni scientifiche attuali. Questo al fine di assicurare un percorso clinico diagnostico di qualità e nei tempi corretti, ed evitare di lasciare pazienti senza una diagnosi genetica causativa e di percepire quindi di non essere portatori di una patologia cardiaca ereditaria.
Analizzando il primo dato, si osserva che il numero di indagini genetiche effettuate è alto. Tuttavia la distribuzione è molto disomogenea fra i vari laboratori, con 5 laboratori che eseguono un numero superiore a 500 test/anno e 3 laboratori un numero inferiore a 100 test/anno. Viene da pensare che se quei 6500 test fossero concentrati in laboratori dedicati per patologie cardiache e quindi con un team multidisciplinare e con tecnologie avanzate forse potrebbe essere assicurato un ottimale percorso di qualità, con tempi di risposta rapidi, costi più bassi e archiviazione di campioni in “biobanche” certificate.
Le “biobanche” certificate, che mantengono il DNA dei pazienti per future rianalisi, sono riconosciute nella rete europea delle biobanche (BBMRI il nodo della rete italiana). Sono utili per poter rianalizzare il DNA con nuove metodiche, per ulteriori ricerche con pannelli più aggiornati ed anche per selezionare future terapie. Inoltre consentono la compartecipazione a progetti di ricerca internazionali sulla valutazione di mutazioni genetiche e sul loro impatto nell’evoluzione delle diverse forme di cardiomiopatia.
Poi per quanto riguarda il percorso diagnostico clinico evidenzio la differenza tra alcuni laboratori dove si dichiara di eseguire la consulenza genetica pre test non con un genetista ma con cardiologi. E’ importante che questi cardiologi siano esperti e lavorino in stretta collaborazione e programmazione con i genetisti del laboratorio e non siano soltanto dei prescrittori sensibili alle indagini genetiche.
Ma la cosa forse fondamentale che il sondaggio mette in evidenza è una eterogeneità nella scelta dei pannelli dii geni usati per identificare le mutazioni “causative” delle diverse forme di cardiomiopatia. Questo porta ad un percorso diagnostico non appropriato e con un maggior costo. Infatti se in un paziente non vengono identificate mutazioni causative la cardiomiopatia in un laboratorio che esegue soltanto il sequenziamento selettivo e limitato di un pannello di geni, ne può conseguire che:
a ) il paziente può essere considerato non avere una cardiopatia di origine genetica che può essere trasmessa ai familiari ;
b) il paziente si rivolge ad altro laboratorio in grado di eseguire indagini con tecnologie più avanzate, dove viene utilizzato un pannello di geni più completo.
Entrambi questi scenari evidenziano una gestione non ottimale del paziente con cardiomiopatia, perché il paziente si può convincere di non essere portatore di una malattia potenzialmente trasmissibile ai figli. Inoltre, ripetendo l’esame in un altro laboratorio, aumentano i costi. Stessa disomogeneità la ritroviamo nella valutazione di rianalisi delle mutazioni (VUS) di incerto significato, che dovrebbe essere di pertinenza del genetista di laboratorio che stabilisce, insieme ai cardiologi nel team multidisciplinare o comunque cardiologi esperti nella gestione delle cardiomiopatie, se nel tempo sia necessario riesaminare le mutazioni (VUS) di incerto significato .
Inoltre la consegna del referto porta con sé la difficoltà di avere tempo per ricontattare il paziente con una consulenza genetica, sia in caso di risposta positiva che negativa. Va ricordato che un test negativo, cioè dove non sono state identificate mutazioni, può essere tale in quel momento ma potrebbe diventare in un tempo successivo positivo con la rivalutazione del campione conservato in biobanca con pannelli più aggiornati. E’ importante quindi mantenere il rapporto con il paziente, che ha fatto la consulenza pre test, nella quale viene spiegato cosa significa avere una risposta negativa e che negli anni successivi potrebbe essere rivalutata e ripetuta.
In conclusione l’analisi di questo sondaggio mi porta ancora con maggiore sicurezza a fare queste proposte:
- i laboratori di genetica italiani dovrebbero specializzarsi per specifiche patologie complesse
- l’indagine genetica per patologie, come le cardiomiopatie, dovrebbe essere centralizzata in pochi laboratori, organizzando un team multidisciplinare con specialisti cardiologi esperti ed una biobanca certificata
- le analisi genetiche dovrebbero essere effettuate con tecnologie diversificate e avanzate (anche in rete con centri di alta tecnologia analitica, sul territorio nazionale e internazionale).
- la programmazione regionale e nazionale dei servizi di genetica dovrebbe essere fatta per competenze e non per tecnologie.
Commento del Prof. Franco Cecchi – Presidente AICARM APS
I risultati del survey , insieme al commento della Dr.ssa Torricelli, che confermo pienamente, evidenziano la grande disomogeneità regionale dell’analisi genetica per pazienti con cardiomiopatia in Italia. E confermano anche quanto sia difficile riuscire a effettuare indagini complesse in una realtà italiana diversa da regione a regione, senza un effettivo coordinamento nazionale e linee guida. Anche questo aspetto è stato chiaramente esposto nel documento “Cardiomyopathies matter”, presentato in Senato all’intergruppo parlamentare il 19 marzo scorso dal sottoscritto, dal Prof. Olivotto, dal Prof.Sinagra e dall’Ing Pinciroli, alla presenza anche del Direttore del Dipartimento cardiovascolare dell’Istituto superiore di sanità, con la speranza che si apra un tavolo di discussione con il Ministero della salute che tenga conto di tutte le esigenze dei pazienti con cardiomiopatia.