Dr.ssa ALESSANDRA PISTELLI, Dr.ssa ALESSANDRA IERI, SODc Tossicologia Medica e Centro Antiveleni, Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale, AOU Careggi, Firenze
Durante la gravidanza, in risposta al progressivo fisiologico incremento del livello degli estrogeni si verifica un aumento dei fattori della coagulazione e allo stesso tempo una riduzione dell’attività dei fattori di inibizione della coagulazione stessa. Di conseguenza durante la gestazione aumenta il rischio trombo-embolico. La trombosi venosa profonda e una eventuale embolia polmonare possono essere complicanze correlate alla gravidanza.Nelle donne con cardiomiopatia di diverso tipo e che assumano farmaci antiaggreganti o anticoagulanti esiste un rischio di emorragie materne o fetali e di malformazioni fetali.
Riportiamo qui alcuni dati e raccomandazioni.
Nelle donne che presentano un rischio trombotico ed embolico aumentato, ma che non assumono già farmaci anticoagulanti, è sufficiente una terapia anti aggregante piastrinica con acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio (100 mg/die). L’attività del farmaco inizia rapidamente dopo l’assunzione e agisce per la durata di vita delle piastrine (7-10 giorni). L’acido acetilsalicilico non aumenta il rischio malformativo di base, un rischio presente in tutte le donne nel corso della gravidanza e valutabile nel nostro Paese intorno al 3-5% dei nati vivi per difetti minori e maggiori. Il farmaco viene generalmente sospeso intorno alla 34a settimana di gestazione per evitare complicanze di tipo emorragico. In caso di intolleranza all’ ASA è raccomandato l’uso del clopidogrel.
Le eparine a basso peso molecolare (EBPM: enoxaparina, dalteparina o nadroparina) costituiscono una valida alternativa terapeutica associata a minori rischi feto-neonatali. Le EBPM sono attualmente preferite all’eparina non frazionata (UFH). In ogni caso per ambedue i tipi il passaggio transplacentare è minimo o assente e di conseguenza non sono associate ad incremento del rischio malformativo di base. In caso di intolleranza o altre controindicazioni a EBPM può essere presa in considerazione la terapia a base di fondaparinux.
Nelle donne portatrici di valvole cardiache meccaniche, mitraliche e/o aortiche, è necessario continuare ad assumere gli antagonisti della Vitamina K, come il Warfarin (nome commerciale Coumadin) e Acenocumarolo (nome commerciale Sintrom).
Gli antagonisti della Vitamina K (Warfarin ed Acenocumarolo) sono ben assorbiti dopo l’assunzione orale (“per bocca”). Aumentano il rischio di aborto spontaneo e delle complicanze emorragiche durante e dopo la gravidanza (emorragia post-partum e sanguinamento retroplacentare). Possono inoltre indurre emorragia cerebrale fetale, morte fetale e basso peso alla nascita
Il warfarin, assunto nel primo trimestre di gravidanza e soprattutto fra la VI e XII settimana dal concepimento, a dosaggio superiore a 5 mg/die, aumenta fino al 6-10% dei casi trattati il rischio di malformazione del feto. Tale rischio, tuttavia, sembra scendere a 0.45-0.9% per dosi giornaliere minori di 5 mg. Quando il farmaco viene assunto nel secondo e terzo trimestre il rischio di malformazioni fetali è intorno allo 0.7-2% dei casi trattati.
Nelle donne che intendano affrontare una gravidanza e siano portatrici di una Cardiomiopatia, e che abbiano la necessità di iniziare o continuare una terapia anticoagulante, con antagonisti della Vitamina K (Warfarin o Acenocumarolo) o con nuovi anticoagulanti orali (NAO), inibitori del fattore Xa, come Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban o gli inibitori diretti della trombina come il Dabigatran, è assolutamente necessario richiedere una consulenza in centri di riferimento, al fine di valutare attentamente il rischio ed una eventuale terapia alternativa quando possibile, come ad esempio, la sostituzione con eparina a basso peso molecolare
Questo perché, sfortunatamente, ad oggi, i nuovi anticoagulanti orali (NAO), inibitori del fattore Xa, come Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban o gli inibitori diretti della trombina come il Dabigatran, non costituiscono una possibile alternativa terapeutica. Il passaggio placentare di tali molecole è stato documentato ed il loro uso è correlato a maggiore facilità di emorragie e ad un aumento dell’incidenza di aborto spontaneo. Non è ancora chiaro quale sia il rischio per il feto e di anomalie congenite. Per questo motivo questi farmaci dovrebbero essere evitati in gravidanza.
Il Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale della Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze fornisce informazioni sui possibili effetti avversi dei farmaci sul decorso della gravidanza e sullo sviluppo fetale e risponde al numero 0557946731 tutti i giorni dalle 9 alle 19.30.
Affiliazione: SODc Tossicologia Medica e Centro Antiveleni, Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale, AOU Careggi, Firenze
Biblio:
2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J 2018: 39, 3165-3241
Andersen AS et al: Venous thromboembolism in pregnancy: prophylaxis and treatment with low molecular weight heparin. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89, 15-21
Schaefer C et al: Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. A multi-centre prospective study. Thromb Haemost 2006; 95:949-957